就医指南—职工医保
发布者:系统管理员发布时间:2020-06-04 2932

无锡市新吴区新瑞医


一、门诊

当社保卡上(个人医疗账户)有钱的时候,参保人员可以到任意一家医保定点医疗机构看病或者到定点零售药店购药。卡上的钱用完后,再看病分成几种情况(门慢和门诊统筹只能选择一种享受待遇):

1、门诊统筹

用途和待遇:主要用途是解决参保人员卡上的钱用完后,门诊就医产生的医疗费用。每年可享受的实际最高额度为:在职人员 5000 元,退休人员 6000 元,制度内医疗费用的个人负担比例分别为 30%和 15%。

约定和变更:首次约定时,选择一家自己认可的社区卫生服务中心(下面称社区医院,包括下属所有社区卫生服务站),作为自己的约定医疗机构,约定时要带好《社会保障卡》和职工医保病历证,并按社区医院的要求签订《服务协议》,享受期限从每年的 1 月 1 日到 12 月 31 日,年内不可变换约定医院,下一年如果约定医院不变,会自动续约。需要变更约定医院的,在每年 12 月,到新选择的社区医院重新办理相关约定手续。

就医和转诊:职工医保的门诊统筹实行社区医院首诊负责制。一般常见病、多发病、慢性病等应该在社区医院就医,如果遇到突发急、难、重的疾病,或者因社区医院条件所限,无法诊治的疾病,经办理转诊手续后,可到上级医疗机构诊治或者配药。

未经社区医院转诊,在其他医疗机构就医产生的医疗费用(急症除外),不可享受门诊统筹待遇。

2、十二种门诊慢性病(门慢)用途和待遇:主要用途是解决不愿意约定社区医院门诊统筹,患有职工医疗险规定的十二种门诊慢性疾病的参保人员,服用规定目录内的药品所发生的门诊费用。

(享受公务员医疗补助人员不可享受此待遇)

选择了门慢待遇的参保人员,社保卡上的钱用完后,在个人选择的定点医院直接结算,70 岁以上医保自负(门槛费)600 元,超过门槛费的部分,医疗保险基金支付80%,年最高支付限额4000 元;70 岁以下医保自负(门槛费)800 元,超过门槛费部分,医疗保险基金支付70%,年最高支付限额3500 元;患有多种慢性病的参保人员,所享受的待遇不因疾病的多少而改变。

享受办法:

①经过具有慢性病鉴定资质的医疗机构鉴定:

市人民医院、市第二人民医院、市第三人民医院、市第四人民医院、市中医院、解放军904医院、市第五人民医院(限慢性肝炎、慢性支气管炎)、市妇幼保健院(限妇科、乳房恶性肿瘤)、江原医院(限糖尿病、甲状腺癌)。

②选择一家自己认为方便的医疗机构,作为自己的门慢约定医疗机构,

③约定当天开始计算门槛费,待遇截止到 12 月 31 日,

④年内不可变换约定医院,下一年如果约定医院不变,会自动续约,

⑤需要变更约定医院的,每年年底可到新选择的定点医疗机构办理相关变更手续。

约定了门慢医疗机构的参保人员在社保卡上(个人医疗账户)的钱用完后,如需要去约定医院配药,仅限于鉴定登记的慢性疾病,且在门慢药品规定目录内的药品,其他医疗费用和药品费用医疗保险均不承担,完全由参保人员本人负担。

就医和转诊:门慢就诊实行约定医院首诊负责制,对应病种的就诊和配药都应该在约定医院解决。如果遇到约定医院无法提供的、且在门慢规定目录内的药品,可以要求转到其他专科医疗机构诊治或者配药,经转诊的医疗费用回约定医疗机构按规定报销。

急病报销:约定后参保人员如果遇到慢性病急性发作,可以先到附近其他定点医院现金就医,再回约定医院申请报销,报销时约定医院会根据《江苏省急危重病诊断标准》来审核疾病类别,符合报销条件的,在门诊慢性病的规定目录的范围内按规定比例报销。

3、公务员医疗补助(公补)

缴纳了公务员医疗补助费的参保人员享受此待遇,待遇和就医方式不变。每年可享受的实际最高额度为:在职人员 3000 元,退休人员 4000 元,制度内医疗费用的个人负担比例分别为:30%和 15%。

公补与门统和门慢的就医方式略有不同,不需要约定医疗机构,可在医疗保险指定的医疗机构划卡就医(部分社会医疗机构和厂矿门诊部(所)不在指定范围内)。

4、注意事项

⑴每一位参保人员只能选择一种门诊待遇享受。每一位参保人员只能选择一种门诊待遇享。享受补充医疗保险的参保(退休)人员只能在门诊统筹和门诊慢性病两种待遇中任选一种;享受公务员补助人员只能在公务员门诊补助和门诊统筹两种待遇中任选一种。

⑵约定了社区医院享受门诊统筹待遇的参保人员在卡上的钱用完后,如需要看病,一定要遵守市区医疗保险规定和《服务协议》,先到社区医院首诊。

⑶如果不到社区医院约定门诊统筹,也未约定医疗享受门慢待遇,那么,卡上的钱用完后,再发生的普通门(急)诊医疗费用则完全由参保人员自己承担。

5、门诊待遇比较一览表

门诊统筹

门诊慢性病

公务员医疗补助

人员类别

在职

退休

70 岁以下

70 岁以上

在职

退休

享受额度

5000 元

6000 元

3500 元

4000 元

3000 元

4000 元

基金支付比例

70%

85%

70%

80%

70%

85%

门槛费

800 元

600 元

针对人群

所有参保人员

参保人员中的门慢患者
(非公务员)

享受公务员医疗补助待遇人员

是否需要
约定医院

需要约定医疗机构

需要约定医疗机构(社区医院除外)

不需要约定,可在指定定点医疗机构就医

医疗费用限制

符合医疗保险规定的医疗费用均可报销

只有符合门慢药品目录内的药品才能享受待遇

符合医疗保险规定的医疗费用均可报销

办理手续

1、到社区医院办理签约

1、需市级医院鉴定后到社保中心各区办事处办理登记并办理约定手续

参保身份确定后无需办理手续

2、无办理时限

2、无办理时限

3、需要变更约定的,仅需到新选择的社区医院办理下一年度签约即可。

3、变更下一年度门慢定点医院需在当年 11 月 1 日后到社保中心各区办事处申请办理。

6.门诊特殊病种

职工基本医疗保险的门诊特殊病种为:恶性肿瘤化疗、放疗(含核素治疗)、肾功能衰竭人工肾透析滤过(含血、腹透、器官移植抗排斥治疗、血友病、丙型肝炎)。

享受办法:门特鉴定由市人民医院、市第二人民医院、市第三人民医院、市第四人民医院、市中医医院、市妇幼保健院、解放军第 904医院和市第五人民医院(限丙肝治疗)鉴定并出具《无锡市基本医疗门诊特殊病种治疗登记表》。

待遇水平:按规定纳入统筹基金支付范围的恶性肿瘤化疗、放疗和肾功能衰竭人工肾透析滤过(含腹透)以及器官移植抗排斥的门诊特殊病种治疗医疗费用,个人不再支付统筹基金起付费,且统筹段的个人自付比例统一按一级医疗机构的标准执行。0-1 万元以内,在职人员个人自理 12%,退休人员自理 6%;1-4 万元以内在职人员个人自理 10%,退休人员自理 5%;4-30 万以内在职人员个人自理8%,退休人员自理 4%;30 万以上部分不分退休在职均自理 8%。

(二)住院

1、本地参保人员

参保人员患病需要住院治疗的,不受门诊约定医院影响,可以在市区范围内选择一家医疗保险定点医疗机构进行治疗。医疗机构的级别越高,起付标准越高,个人负担的医疗费用也越多,所以患者应根据自己的实际情况,选择适合自己的医疗机构进行住院治疗。

2、异地就医政策解读和经办流程

⑴本市转出:

①办理人群:无锡市长期(6 个月以上)居住外地工作或生活的社会医疗保险参保人员。

②办理手续参保人员携带本人江苏省统一社会保障卡、身份证(代办人需携带代办人身份证),并填写《无锡市医疗保险异地安置(工作)人员申请表》(可在无锡社保中心网站下载),到市社保中心各办事处办理跨省异地就医联网结算备案手续。

③待遇享受:办理了跨省异地就医备案的参保人员,只能在备案地跨省联网医院使用省卡结算医疗费用,而在参保地(无锡市区)不能同时使用;跨省异地就医联网结算时,执行就医地规定的医保目录范围及有关规定(包括药品目录、诊疗目录及耗材和医疗服务设施标准),基本医疗保险的起付线、报销比例和最高支付限额执行无锡市相关医保政策;根据部统一要求,跨省异地就医目前只有住院医疗费用可以直接划卡结算,门诊暂不可以。

④注意事项:无锡市参保人员办理了跨省异地就医联网手续后,要变更异地居住地或返回无锡市居住的,可在办理登记手续六个月后,到无锡市社保中心各办事处办理变更手续或取消异地就医备案;如登记备案后现金就医的,回无锡按我市相关医保目录及支付标准报销,当年发生的医疗费用截止至次年 6 月底结清,逾期不予报销;登记了大市一卡通的参保人员,不能再申请办理跨省异地就医。如需办理,可取消大市一卡通后再申请。

⑵外省转入

①转入手续

自动落地:异地参保人员由外省(市)转到无锡市区的,经参保地登记备案后,我市经办机构自动办理落地手续,无需参保人员到社保经办窗口办理手续。

②人工干预:因参保地手续或信息不全,导致异地参保人员在本市无法正常

就医的,可携参保地制发的符合部标准的社会保障卡和本人身份证,到无锡市社保中心各办事处咨询不能就医原因,办理落地或异地卡启用等手续;也可寻求就医医院的医保办工作人员帮助,将人员信息发送至我市社保经办人员查询原因。

③就医流程和待遇咨询:异地参保人员来我市就医的,就医流程与本市参保人员一样。相关待遇享问题需咨询参保地社保经办机构。

④注意事项:已经在无锡办理落地手续,有社保代码的,但省卡遗失并补办的,需持新卡至社保各办事处重新启用后方能在医院使用。

无锡新吴区鸿山街道至贤路197号电话:0510-68070555